LEMBAR CHECKLIST
BERKAS PENDAFTARAN SELEKSI
BEASISWA KADER ULAMA
DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH
DAN PONDOK PESANTREN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN
ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN
2012
Nama :
______________________________________________
Tempat,
tanggal lahir :
______________________________________________
Alamat
tinggal : ______________________________________________
Alamat
kontak : Hp.
_____________________ Telp. ________________
Pilihan
program : Ushul Fiqh/Ilmu
Falak*
NO
|
BERKAS
|
BIDANG
|
KONDISI
|
|
ADA
|
TIDAK ADA
|
|||
1
|
Formulir pendaftaran
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
2
|
Fotocopy KTP
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
3
|
Surat pernyataan
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
4
|
Fotocopy ijazah S1 dari
prodi keagamaan/sains
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
5
|
Fotocopy ijazah MA/Pesantren
Muadalah
|
Ushul Fiqh
|
||
6
|
Rekomendasi dari pengasuh
pesantren
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
7
|
Makalah tentang Ushul Fiqh
|
Ushul Fiqh
|
||
8
|
Pasfoto 3x4 = 2 lembar
|
Ushul Fiqh & Ilmu Falak
|
||
Keterangan:
* = coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT
JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat Nomor 3
- 4 Jakarta
Telp. (021)
3811642, 3811654, 3812216, 3811214
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN KADER
ULAMA
TAHUN 2012
Bidang
yang dipilih : Ushul Fiqh/Ilmu
Falak*
Lokasi
ujian : Kanwil Propinsi
________________________________
IDENTITAS DIRI:
Nama :
______________________________________________
Jenis
kelamin : Laki-laki/perempuan*
Tempat,
tanggal lahir : ______________________________________________
Usia : ______________
tahun
Alamat
tinggal : ______________________________________________
______________________________________________
Alamat
kontak : Hp.
_____________________ Telp. ________________
Email:
________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Status
perkawinan : kawin/belum kawin*
Hafal
Al-Quran :
_____________ juz
PENGALAMAN PESANTREN:
1. Pesantren________________________________________________________
Kab. ___________________________ mulai thn ___________ sd
__________
2. Pesantren________________________________________________________
Kab. ___________________________ mulai thn ___________ sd
__________
3. Pesantren________________________________________________________
Kab. ___________________________ mulai thn ___________ sd
__________
PENGALAMAN PENDIDIKAN:
1. Tingkat MI :
___________________________________ Kab. ____________
2. Tingkat MTs :
___________________________________ Kab. ____________
3. Tingkat MA :
___________________________________ Kab. ____________
4. Tingkat S1 :
Perguruan tinggi: ____________________________________
: Fakultas:
____________________________________________
: Jurusan/prodi:
_______________________________________
: Tahun lulus:
_________________________________________
: Alamat perguruan tinggi: ______________________________
_________________ , __________________ 2012
Pendaftar,
______________________
Keterangan:
* = coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
______________________________________________
Tempat,
tanggal lahir :
______________________________________________
Alamat
tinggal : ______________________________________________
Pilihan
program : Ushul Fiqh/Ilmu
Falak*
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya:
1. tidak sedang menerima beasiswa pendidikan dari lembaga
manapun.
2. telah hafal juz ‘amma dan ___________ juz lainnya*
Di samping hal di atas, saya menyatakan bahwa jika saya lulus
sebagai peserta Pendidikan Kader Ulama Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama maka saya:
1. Sanggup tinggal di pondok pesanten yang telah
ditunjuk selama proses pendidikan;
2. Berkomitmen mengikuti program hingga selesai
(selama 2 tahun). Jika mengundurkan diri/tidak lulus maka saya akan mengembalikan
biaya pendidikan yang saya terima kepada Kas Negara.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
_________________ , __________________ 2012
Yang
Menyatakan
______________________
Nama Jelas
Keterangan:
* = coret yang tidak perlu
Contoh:
Kop Pondok Pesantren
==================================================
SURAT REKOMENDASI
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________
Selaku :
pimpinan pondok pesantren______________________
Alamat
: ______________________________________________
Memberikan
rekomendasi kepada:
Nama :
______________________________________________
Tempat,
tanggal lahir :
______________________________________________
Alamat
tinggal : ______________________________________________
Untuk
mengikuti seleksi Beasiswa Kader Ulama Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok
Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI tahun 2012,
dengan alasan:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Demikian
surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
_________________ , __________________ 2012
Yang Merekomendasi,
Tanda
tangan &
stempel
ponpes
______________________
Nama
JelasDownload disini
